Secrétariat Général N° D’INSCRIPTION …………………..

Secrétariat Général N° D’INSCRIPTION ………………….. QUESTIONNAIRE (Adulte) ¤¤¤¤¤¤¤¤ Nom …………………………………….... Prénoms …………………………………………….…… Nom de jeune Fille …………………………………...……………………………………….………… Date et lieu de Naissance ………..………………… Nationalité …………………………………..….. Etes-vous marié(e) ? Oui* Non Nombre d’enfants…………………………………. Faculté de ………………………………………… Date de Soutenance de thèse ……………………... Titres Universitaires …………………………. Derniers Diplômes ……………………………………... Adresse Complète et Numéro de Téléphone ……………………………………………………………. Lieu où vous exercez votre profession …………………………………………………………. Avez- vous un emploi fixe ou temporel ? Oui Non Avez-vous déjà exercé en d’autres endroits ? Oui Non où ………………………….. Voulez-vous être bénévole dans un établissement ? Oui Non si oui lequel …………... Dans quel domaine ? Culture Santé Education Etes-vous déjà membre d’une association ? Oui Non Avez-vous encouru des peines judiciaires ou syndicales concernant votre activité professionnelle ? Oui Non Une instance judiciaire est-elle actuellement pendante à votre égard ? Oui Non Je demande mon inscription au Tableau de l’Association Solidarité Sans Frontière Je jure sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont conformes à la vérité. J’autorise toutes les vérifications nécessaires et je m’engage, à envoyer au bureau exécutif de l’association une rectification dès qu’il se produira une modification dans les déclarations précédentes. *biffer la mention inutile Date……………………………… Signature : DOSSIER D’INSCRIPTION N° POSTULANT (Nom et Prénoms) : Adresse : Composition du dossier 1- 2- 3- 4- 5- Date de Dépôt : Dossier Etudié par la commission d’Inscription, le : Avis de la Commission d’Inscription : Date d’inscription au Tableau de l’Association Solidarité Sans Frontière (A2SF) N° d’inscription : Date de retrait de la carte : Nom Prénom et signature : Le Secrétariat Général LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’Association (A2SF) 1) – Une demande manuscrite adressée au Président (réservée aux personnes âgées de plus de 18 ans) 2) – Un Curriculum Vitae (CV) facultatif aux pour les élèves 3) – Une copie de l’acte de naissance 4) – Une copie du certificat de nationalité 5) – Les copies légalisées des diplômes (ou derniers bulletins scolaires pour les élèves) et titres universitaires obtenus 6) – Un certificat médical datant de moins d’un (01) mois 7) – Trois (03) photos d’identité 8) – Une fiche de renseignements (questionnaire) dûment remplie 9) – Frais d’inscription : Collégiens : 500 F CFA, Lycéens : 1000 F CFA et Travailleurs : 2500 F CFA 10) – Une fiche (Composition du dossier d’inscription) dûment remplie Dossier à transmettre ou déposé au secrétariat de l’association sis dans l’enceinte de l’ancienne école les « FAUVETTES » face place BONKE. Tél : (00228) 336-22-35/986-45-95/879-28-88 BP : 398 E-mail : solidariteuniverselle@yahoo.fr Secrétariat Général N° D’INSCRIPTION ………………….. QUESTIONNAIRE (Adulte) ¤¤¤¤¤¤¤¤ Nom …………………………………….... Prénoms …………………………………………….…… Date et lieu de Naissance ………..………………… Nationalité …………………………………..….. Classe actuelle…………………………….dans quel établissement……………………………………. Adresse Complète et Numéro de Téléphone ……………………………………………………………. Avez- vous un emploi bien réglé à l’école et à la maison ? Oui Non précisé………….. Quel est votre dernier établissement scolaire fréquenté,………………………………………………. Voulez-vous être bénévole dans une structure associative? Oui Non Dans quel domaine ? Culture Santé Education Etes-vous déjà membre d’une association ? Oui Non Avez-vous déjà eu un blâme à l’école ? Oui Non (si oui pourquoi)? Avez-vous eu une fois un tableau d’honneur à l’école ? Oui Non Etes-vous orphelin(e) de Père et (ou) de Mère ? Précisez Bénéficiez-Vous d’un soutien social ? Oui Non Vivez-vous avec vos Parents Biologiques ou un Tuteur ou dans famille Monoparentale ? Précisez Souffrez-vous d’une maladie invalidante, sans traitement disponible ? Oui Non (si oui, Précisez le cas et le nom de la maladie)……………………………………………………………………………………… Je demande mon inscription au Tableau de l’Association Solidarité Sans Frontière Je jure sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont conformes à la vérité. J’autorise toutes les vérifications nécessaires et je m’engage, à envoyer au bureau exécutif de l’association une rectification dès qu’il se produira une modification dans les déclarations précédentes. *biffer la mention inutile Date……………………………… Signature :