23 octobre 2010

FICHE D'INSCRIPTION SUR A2SF

Secrétariat Général

N° D’INSCRIPTION …………………..

QUESTIONNAIRE (Adulte)

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Nom ……………………………………....  Prénoms …………………………………………….……

Nom de jeune Fille …………………………………...……………………………………….…………

Date et lieu de Naissance ………..…………………  Nationalité …………………………………..…..

Etes-vous marié(e) ?    Oui*               Non                 Nombre d’enfants………………………………….

Faculté de ………………………………………… Date de Soutenance de thèse ……………………...

Titres Universitaires  …………………………. Derniers Diplômes ……………………………………...

Adresse Complète et Numéro de Téléphone …………………………………………………………….

Lieu où vous exercez votre profession ………………………………………………………….

Avez- vous un emploi fixe ou temporel ? Oui                       Non

Avez-vous déjà exercé en d’autres endroits ?   Oui               Non                 où …………………………..

Voulez-vous être bénévole dans un établissement ? Oui            Non                 si oui lequel …………...

Dans quel domaine ?                        Culture                         Santé                        Education

Etes-vous déjà membre d’une association ?      Oui               Non

Avez-vous encouru des peines judiciaires ou syndicales concernant votre activité professionnelle ?

Oui                              Non

Une instance judiciaire est-elle actuellement pendante à votre égard ?                 Oui              Non

Je demande mon inscription au Tableau de l’Association Solidarité Sans Frontière

Je jure sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont conformes à la vérité.

J’autorise toutes les vérifications nécessaires et je m’engage, à envoyer au bureau exécutif de l’association une rectification dès qu’il se produira une modification dans les déclarations précédentes.

*biffer la mention inutile

Date………………………………                                                                             Signature :

DOSSIER  D’INSCRIPTION N°

POSTULANT (Nom et Prénoms) :

Adresse :

Composition du dossier

1-

2-

3- 

4-

5-

Date de Dépôt :

Dossier Etudié par la commission d’Inscription, le :

Avis de la Commission d’Inscription :

Date d’inscription au Tableau de l’Association Solidarité Sans Frontière (A2SF)

N° d’inscription :

Date de retrait de la carte :

Nom Prénom et signature :

Le Secrétariat Général

LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION

AU TABLEAU DE L’Association (A2SF)

1)      – Une demande manuscrite adressée au Président (réservée aux personnes âgées de plus de 18 ans)

2)      – Un Curriculum  Vitae (CV) facultatif aux pour les élèves

3)        Une copie de l’acte de naissance

4)      – Une copie  du certificat de nationalité

5)      – Les copies légalisées des diplômes (ou derniers bulletins scolaires pour les élèves) et titres universitaires obtenus

6)      – Un certificat médical datant de moins d’un (01) mois

7)      – Trois (03) photos d’identité

8)      – Une fiche de renseignements (questionnaire) dûment remplie

9)      – Frais d’inscription : Collégiens : 500 F CFA, Lycéens : 1000 F CFA et Travailleurs : 2500 F CFA

10)  – Une fiche (Composition du dossier d’inscription) dûment  remplie

Dossier à transmettre ou déposé au secrétariat de l’association sis dans l’enceinte de l’ancienne école les « FAUVETTES » face place BONKE.

Tél : (00228) 336-22-35/986-45-95/879-28-88

BP : 398    E-mail : solidariteuniverselle@yahoo.fr

Secrétariat Général

N° D’INSCRIPTION …………………..

QUESTIONNAIRE (Elèves)

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Nom ……………………………………....  Prénoms …………………………………………….……

Date et lieu de Naissance ………..…………………  Nationalité …………………………………..…..

Classe actuelle…………………………….dans quel établissement…………………………………….

Adresse Complète et Numéro de Téléphone …………………………………………………………….

Avez- vous un emploi bien réglé à l’école et à la maison ? Oui                    Non            précisé…………..

Quel est votre dernier établissement scolaire fréquenté,……………………………………………….

Voulez-vous être bénévole dans une structure associative?   Oui             Non          

Dans quel domaine ?                        Culture                         Santé                        Education

Etes-vous déjà membre d’une association ?      Oui               Non

Avez-vous déjà eu un blâme à l’école ?         Oui                 Non    (si oui pourquoi)?

Avez-vous eu une fois un tableau d’honneur à l’école ?  Oui                 Non

Etes-vous orphelin(e) de Père et (ou) de Mère ?  Précisez

Bénéficiez-Vous d’un soutien social ?   Oui                          Non

Vivez-vous avec vos Parents Biologiques ou un Tuteur ou dans famille Monoparentale ?    Précisez

Souffrez-vous d’une maladie invalidante, sans traitement disponible ? Oui        Non   (si oui, Précisez le cas et le nom de la maladie)………………………………………………………………………………………

Je demande mon inscription au Tableau de l’Association Solidarité Sans Frontière

Je jure sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont conformes à la vérité.

J’autorise toutes les vérifications nécessaires et je m’engage, à envoyer au bureau exécutif de l’association une rectification dès qu’il se produira une modification dans les déclarations précédentes.

*biffer la mention inutile

Date………………………………                                                                             Signature :

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